看懂美国医疗保险Medical plans

首先, 先了解保险的type, 最常见的就是HMO, PPO跟 POS, (参考这篇文章)。简单的来说, PPO可以看任何想要看的医生, HMO是一定要先看家庭医师, 再由家庭医生介绍转诊, POS就是介于两者之间…自由度PPO>POS>HMO, 所以相对的价格也是PPO>POS>HMO

再来是保险公司的network, 也就是有跟保险公司合作的医生跟医院, 有些保险是network以外的医生就不付钱, 有些保险是付的比例不一样network里面是preferred, 之外是non-preferred.

接下来是本篇的重点, 就是看懂保险的福利跟给付方式。

就用我以前学生保险的福利, 分项介绍:

首先看Plan deductible
Deductible就是自付额, 有保过汽车保险的人应该都不陌生, 申请理赔时, 要先自己付掉每年的自付额之后, 保险公司才会开始给付其他的部分, 所以以这个plan来说, network里面的医疗服务一年的自付额是$100, 其他的是$300, 也就是一年看病超过$100之后, 保险公司才会付钱.

说到这边让我想起一件当年的傻事, 刚到美国的时候, 水土不服, 感冒的很严重, 那时连学生的保险卡都还没有收到, 就急着跑去诊所看了病, 付了$60, 拿了一张收据, 因为台湾的健保还有缴钱, 我也另外有买医疗险, 我可以把收据寄回台湾去请钱, 我却选择了跟美国的学生保险请钱, 这时候看懂deductible的观众就知道, 这当然是不会有下文的, 因为$60连自付额都还没有达到, 但是正本的收据就没有了, 我也错过了台湾保险可以请钱的时间。

再来就是Coinsurance
Office visits等等的expense, 这时候你要付多少钱, 多半取决你的Coinsurance, 上面的plan基本上coinsurance就是20%, 只要是network里面的providers, 每100块钱的medical bill, insurance company会付80块, 然后你只要付剩下的20块, 上面的plan对于network之外的providers是付60%

接下来看Co-payment
A “co-payment” or “co-pay” 就像是部份负担, 就是某些医疗服务你必须自己负担的钱, 像这个Plan来说, Rx就是拿处方药的时候, Generic也就是学名药, 每次要付$10的自付额, Brand name, 也就是原开发厂的药, 每次要付$30的自付额, 保险公司会负担其他的…这个Plan, 看门诊Office visit不用付co-payment, 但是你付账单的20%….

其实最常看到的Plan是Office visits时, co-payment $30 – deductible waved, 举个例来说, 有个A plan一年的deductible是$2000, 假设看一次门诊要$200左右, 那一年不就要看到十次门诊之后, 保险公司才会付钱? 一般自认为身体还算健康, 顶多只看门诊的人, 当然不划算, co-payment $30 – deductible waved, 就是说门诊是不管deductible的, 每次看门诊病人就只要付fixed的$30, 其他保险公司会出, 通常deductible waved也用一些定期的预防性门诊, 比方说, 妇科半年的定期门诊, 因为被保险人保持健康, 对保险公司也有利…所以那$2000就是动手术, 住院之类的自己要付(相信我, 只要一住院, 那$2000一下子就没有了)

假设持以上学生保险的学生, 去看了两次门诊, 每次看诊费都是$200, 第一次学生必须要先付当年的deductible $100, 剩下的$100元, 保险公司付80%, 所以学生总共要付$120, 第二次, 因为deductible已经达到了, 所以付20%= $40.

某持A plan的病人, co-payment $30 – deductible waved, 也是看两次门诊, 两次门诊都是付$30

再来是Annual out-of-pocket limit
Out-of-pocket就是保险公司不出的钱, 也就是保险人自己付的钱, 以这个plan而言, 看network之内的医生,当你一年之内付超过$5000之后, 你就不用再付钱了, 所以在这个plan的保护之下, 一年的医药费上限可以说就是$5000

最后是Aggregate lifetime maximum
$5000之后, 就都是保险公司要付钱, 但是保险公司也不敢就无上限的帮你付医药费, 所以她们通常也会订个上限, 这个plan, 一个疾病一辈子最多就帮忙付$1000,000

当有保险的时候, 去看病的时候, 就把保险卡跟保险资料给clinic或是hospital, 看完之后, 理论上医疗机构会自己去跟保险公司请款, 但是有的时候你有也有可能收到医疗机构给你最原始的帐单, 这个时候, 你就会看到 Listing Price, 这个通常都很吓人, 比如说一个专科医生的门诊初诊, 可能都要$200 左右, 这个时候, 你可以跟她们确认有没有跟保险公司请款, 有的话, 就可以耐心等帐单, 接下来, 除了医疗机构, 通常也可以到自己保险公司的网站上查自己的account的activities, 可以看到自己的EOB, (EXPLANATION OF BENEFITS)

这个EOB范例告诉我们, 本来原价是$645的检查, 保险公司先杀价杀掉$291.71